Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o home care?
Cuidar de um familiar em casa, com o mesmo suporte médico que ele teria internado em um hospital, é a realidade de milhares de famílias brasileiras que recorrem ao chamado home care. Também chamado de internação domiciliar, esse tipo de atendimento reúne equipe multidisciplinar, equipamentos e insumos médicos dentro da própria residência do paciente, geralmente indicado para quadros clínicos complexos que exigem cuidado permanente, como ventilação mecânica ou cuidados paliativos.
A dúvida mais comum entre famílias nessa situação, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, é entender se a operadora é obrigada a custear esse tipo de atendimento, já que a Lei 9.656/98 não menciona o termo "home care" de forma explícita em seu texto original.
O critério que define a obrigatoriedade
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já pacificou um entendimento central sobre o tema: quando a internação domiciliar substitui a internação hospitalar, ela herda a mesma obrigatoriedade de cobertura prevista para a internação em hospital. Na prática, isso significa que, se o médico responsável indica o home care como alternativa mais adequada à internação hospitalar, a operadora deve custear os insumos e serviços necessários, nos mesmos moldes do que ofereceria dentro de um hospital.
Para Elton Fernandes, esse critério de substituição é o ponto central de qualquer análise sobre o tema: a discussão não gira em torno de o home care estar ou não previsto expressamente no contrato, mas de ele representar, no caso concreto, uma continuidade necessária do tratamento hospitalar indicado pelo médico.
O papel do médico, não da operadora, na decisão
Um princípio recorrente nas decisões dos tribunais é que cabe exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, incluindo a indicação de internação domiciliar e sua duração. A operadora pode delimitar a cobertura contratual em termos gerais, mas não pode substituir o julgamento clínico do profissional responsável por critérios administrativos internos. Normas técnicas da ANS, como a Resolução Normativa 465/2021, reforçam esse entendimento ao estabelecer que, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, deve seguir as mesmas exigências sanitárias aplicáveis a esse tipo de cuidado, independentemente de previsão contratual específica.
Elton Fernandes destaca que negativas baseadas em "ausência de previsão contratual" ou em critérios próprios da operadora, quando contrariam indicação médica expressa de substituição da internação hospitalar, tendem a não resistir a uma análise judicial mais aprofundada sobre o caso.
Home care e cuidador não são a mesma coisa
Uma confusão comum entre famílias é tratar como equivalentes duas figuras bem diferentes: o home care, formado por profissionais de saúde regulamentados, como enfermeiros, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, que executam procedimentos técnicos de complexidade equivalente à internação hospitalar, e o cuidador, profissional que presta suporte em atividades básicas do dia a dia, como higiene pessoal, alimentação e companhia, sem realizar qualquer procedimento de saúde.
Essa distinção é o que determina se existe ou não obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde: o home care, quando substitui efetivamente a internação hospitalar por indicação médica, tem cobertura obrigatória; já o cuidador, por não exercer função de saúde regulamentada, costuma ficar de fora dessa obrigatoriedade, sendo tratado pela jurisprudência como responsabilidade da própria família, salvo previsão contratual específica em sentido contrário.
O que a família pode esperar desse tipo de decisão?
Entender a diferença entre home care e cuidador, e reconhecer quando a indicação médica caracteriza substituição da internação hospitalar, ajuda a família a avaliar com mais clareza se uma eventual negativa da operadora tem fundamento técnico ou contraria o entendimento já consolidado pelos tribunais brasileiros. Para Elton Fernandes, esse tipo de compreensão é o que permite à família tomar decisões mais informadas em um momento já naturalmente difícil, marcado pela necessidade de cuidado intensivo com um ente querido, sem gastar energia extra questionando algo que talvez nem seja de responsabilidade do plano.